Arbre des causes : analyser accidents et presqu'accidents

Pourquoi analyser les accidents et presqu’accidents ?

Chaque année en France, près de 640 000 accidents du travail avec arrêt sont déclarés à l’Assurance Maladie. Derrière ce chiffre, des milliers d’événements évités de justesse — les presqu’accidents — passent inaperçus. Pourtant, ces signaux faibles sont des mines d’or pour la prévention : selon la pyramide de Bird, pour chaque accident grave, on compte environ 30 accidents mineurs et 600 presqu’accidents.

Analyser un accident ne consiste pas à chercher un coupable, mais à comprendre les causes profondes qui ont permis sa survenue. C’est l’esprit même de la méthode de l’arbre des causes, outil de référence promu par l’INRS depuis les années 1970, et du retour d’expérience (REX), qui structure l’apprentissage collectif. Ces démarches transforment chaque incident en opportunité d’amélioration durable de la sécurité au travail.

Dans cet article, vous découvrirez comment construire un arbre des causes rigoureux, comment exploiter les presqu’accidents, et comment intégrer le REX dans une véritable culture de prévention.

Comprendre la méthode de l’arbre des causes

Origine et principes fondamentaux

Développé par l’INRS en s’inspirant des travaux de l’ergonomie de l’activité, l’arbre des causes est une méthode déductive qui remonte des conséquences vers les causes. Elle repose sur trois principes clés :

Multicausalité : un accident résulte toujours d’une combinaison de facteurs, jamais d’une cause unique
Logique factuelle : seuls les faits avérés et observables sont retenus, pas les interprétations
Approche systémique : l’analyse couvre l’individu, la tâche, le matériel et l’organisation

L’objectif n’est pas de désigner un fautif mais d’identifier les dysfonctionnements organisationnels qui ont rendu l’accident possible. Cette approche est cohérente avec l’obligation de l’employeur, prévue par l’article L.4121-1 du Code du travail, d’évaluer et de prévenir les risques professionnels.

Les étapes de construction

La construction d’un arbre des causes se déroule en quatre étapes :

Recueil des faits : description précise et chronologique de l’événement, sans jugement de valeur
Identification du fait ultime : la blessure ou le dommage matériel
Construction de l’arbre : pour chaque fait, on pose la question “Qu’a-t-il fallu pour que cela se produise ?”
Analyse des liaisons logiques : enchaînement, conjonction (plusieurs causes nécessaires) ou disjonction

Le diagramme se lit de droite (conséquence) à gauche (causes initiales). Plus on remonte, plus on identifie des facteurs latents souvent organisationnels : manque de formation, procédures inadaptées, équipement défaillant, pression temporelle.

Un exemple concret

Imaginons un opérateur blessé à la main par une presse. Le fait ultime : “main écrasée”. Pourquoi ? “La main était dans la zone dangereuse”. Pourquoi ? “Le carter de protection était relevé”. Pourquoi ? “Il avait été retiré pour un dépannage la veille”. Pourquoi ? “Aucune procédure de remise en état après intervention n’existait”. On voit ici qu’au-delà du geste, c’est une défaillance organisationnelle qui est en cause — et donc corrigeable durablement.

Le presqu’accident, signal d’alerte précieux

Définition et enjeux

Un presqu’accident est un événement qui aurait pu causer un dommage, mais qui n’en a pas eu les conséquences. Une chute évitée de justesse, un objet qui tombe sans toucher personne, une fuite chimique contenue à temps : autant de signaux faibles qu’il est essentiel de détecter, déclarer et analyser.

Selon les statistiques de la CNAM, les entreprises qui mettent en place un système de remontée des presqu’accidents réduisent en moyenne de 30 à 50 % leur taux de fréquence d’accidents en quelques années. C’est l’un des leviers les plus rentables de la prévention.

Encourager la déclaration

Le frein principal à la remontée des presqu’accidents est culturel : peur de la sanction, sentiment que “ce n’est rien”, habitude des risques. Pour lever ces freins :

Mettre en place une déclaration anonyme ou non-punitive
Communiquer régulièrement sur les leçons tirées
Valoriser les déclarants plutôt que de les sanctionner
Simplifier le formulaire (mobile, QR code, application interne)
Donner un retour visible : “Vous avez signalé X, voici ce qui a été fait”

Les solutions de sensibilisation immersives comme la réalité virtuelle permettent d’entraîner les équipes à repérer ces situations à risque dans des environnements simulés, sans danger réel mais avec un fort impact pédagogique. Les opérateurs développent ainsi un véritable réflexe de vigilance partagée.

Le REX : transformer l’analyse en apprentissage collectif

Qu’est-ce que le retour d’expérience ?

Le REX (retour d’expérience) est une démarche structurée qui consiste à capitaliser sur les événements — accidents, presqu’accidents, mais aussi succès — pour améliorer durablement les pratiques. Issu des secteurs à hauts risques (nucléaire, aéronautique), il s’est généralisé dans toutes les industries soucieuses de leur performance sécurité.

Un REX efficace repose sur quatre piliers :

Détecter : remonter les événements, même mineurs
Analyser : comprendre les causes profondes (arbre des causes, méthode des 5 pourquoi)
Décider : définir des actions correctives concrètes et hiérarchisées
Diffuser : partager les enseignements à l’ensemble des équipes concernées

Réussir la diffusion des enseignements

Une analyse rigoureuse n’a de valeur que si ses conclusions sont réellement appropriées par les équipes. Trop souvent, les rapports d’accident dorment dans des classeurs. Pour éviter ce piège :

Présenter les REX en réunion d’équipe ou en quart d’heure sécurité
Créer des fiches synthétiques d’une page (situation, causes, mesures)
Utiliser des supports visuels et interactifs : vidéos, photos, schémas
Organiser des ateliers interactifs de type chasse aux risques en réalité augmentée pour rejouer les scénarios accidentogènes
Mesurer l’efficacité des actions correctives dans le temps

L’intégration du REX dans le DUERP (Document Unique d’Évaluation des Risques Professionnels) est également une bonne pratique : elle permet de tracer les évolutions de l’analyse des risques en lien avec les événements vécus.

Cadre réglementaire et obligations

Ce que dit le Code du travail

L’article L.4121-2 du Code du travail impose à l’employeur de mettre en œuvre les principes généraux de prévention, parmi lesquels figurent l’évaluation des risques et l’adaptation continue des mesures de protection. L’analyse des accidents s’inscrit pleinement dans cette obligation.

Par ailleurs, tout accident du travail doit faire l’objet :

D’une déclaration à la CPAM sous 48 heures (DAT, formulaire S6200)
D’une information au CSE (Comité Social et Économique) pour les accidents graves
D’une enquête conjointe employeur/CSE en cas d’accident grave ou de risque grave (art. L.2312-13)

L’INRS et la CARSAT proposent des formations à la méthode de l’arbre des causes pour les membres du CSE, les préventeurs et les encadrants. C’est un investissement clé pour professionnaliser la démarche.

Le rôle du CSE et des préventeurs

Dans les entreprises de plus de 50 salariés, la commission Santé, Sécurité et Conditions de Travail (CSSCT) joue un rôle central. Elle participe aux enquêtes après accident, propose des mesures correctives, et veille à leur mise en œuvre. Une bonne pratique consiste à systématiser un arbre des causes pour tout accident avec arrêt et tout presqu’accident à fort potentiel de gravité.

Bonnes pratiques pour ancrer la démarche

Constituer un groupe d’analyse pluridisciplinaire

L’arbre des causes ne doit jamais être réalisé seul. Un groupe d’analyse efficace réunit :

L’encadrant direct de la victime
Un représentant du personnel (CSE/CSSCT)
Le préventeur ou animateur sécurité
Un collègue témoin ou opérateur du même poste
Si pertinent : médecin du travail, ergonome, responsable maintenance

Cette diversité de regards évite les angles morts et renforce la légitimité des conclusions.

Former les équipes

La méthode demande de la rigueur et de la pratique. Une formation de 1 à 2 jours permet de maîtriser les bases. Au-delà, c’est l’entraînement régulier qui ancre les réflexes : analyses fictives, jeux de rôle, ou encore formation en réalité virtuelle pour simuler des situations à risque et s’exercer à identifier les causes profondes dans des environnements immersifs.

Mesurer l’impact

Quelques indicateurs pour piloter la démarche :

Nombre de presqu’accidents déclarés par mois
Taux de réalisation des actions correctives issues des REX
Délai moyen entre l’événement et la diffusion du REX
Évolution du taux de fréquence et du taux de gravité

Une démarche mature se traduit par une augmentation des déclarations (signe de confiance) et une baisse des accidents avec arrêt.

Conclusion : faire de chaque incident une opportunité

L’arbre des causes et le REX ne sont pas des outils administratifs : ce sont des leviers stratégiques pour transformer la culture sécurité de votre entreprise. En cherchant systématiquement les causes profondes plutôt que les coupables, en valorisant la remontée des presqu’accidents, et en diffusant largement les enseignements, vous bâtissez une organisation apprenante et résiliente.

La sécurité au travail n’est pas un état figé : c’est un processus permanent d’amélioration. Chaque incident analysé sérieusement est un pas de plus vers la prévention durable.

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